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Microbusiness Support Screening Form

IMPORTANT:  Due to limited resources, we can only help residents of San Diego County. If you do not live in San Diego County, please do not complete this form. There may be similar assistance available where you live.

IMPORTANTE:  Debido a los recursos limitados, sólo podemos ayudar a los residentes del Condado de San Diego. Si usted no vive en el Condado de San Diego, favor de no llenar este formulario. Es posible que haya una asistencia similar disponible donde usted vive.

Please do not complete this form if you are seeking help for a nonprofit organization. Please click here to download the Application for Legal Services for nonprofit organizations.

Microbusiness Support Screening Form

Your information / Su información

mm/dd/yyyy
xxx-xx-_ _ _ _
Home Address / Domicilio *
Home Address / Domicilio
Address / Domicilio
Apartment number / Numero de apartamento
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / Codigo Postal
(xxx) xxx-xxxx
Race / Ethnicity / Raza Etnicidad*
Gender / Genero *
Check if this applies to you / Indique si esto le aplica:

Please provide the total amount YOU personally receive per month from all of the following sources (before taxes and deductions) / Por favor, proporcione la cantidad total que usted personalmente recibe por mes de todas de las siguientes fuentes (antes de impuestos y deducciones):

total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes

Please List any amounts held in bank accounts or savings accounts, including retirement accounts. / Favor de anotar las cantidades mantenidas en sus cuentas bancarias y de ahorros, incluyendo cuentas de jubilación.

Income Information / Información de Ingresos

(Age 18 and over / Mayores de 18 años)
(total amount of support that you pay each month / Cantidad total de ayuda que usted paga cada mes)

Information about adults that you live with / Información de los adultos que viven con usted

(Anyone 18 years old or over / Cualquier persona mayor de 18 años)
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)

Business Information / Información de Negocio

Please select the option below that best describes your situation / Favor de seleccionar la opción siguiente que mejor describe su situación *
Business Address / Dirección del Negocio
Business Address / Dirección del Negocio
Street / Calle
Apartment/Unit / Apartamento/Unidad
City
State/Province
Zip/Postal
Do you have any co-owners or partners in your business? / ¿Aparte de usted, alguien más es dueño de su negocio? *
Business Form (check one) / Tipo de Negocio (marque uno) *
mm/dd/yyyy
Is your business being financed in part or in full by a source other than yourself? / ¿Su negocio está financiado en parte o totalmente por alguna otra fuente aparte de usted? *
Are you already working with another organization that helps small businesses? / ¿Usted está trabajando con otra organización que proporciona asistencia a pequeñas empresas? *
Has the business ever been the defendant in a lawsuit or has it ever been sued by another party? / ¿La empresa ha sido el demandado en una demanda o ha sido demandada por otra parte contraria?*

Names of all full-time hired individuals

Names of all part-time hired individuals

Names of all part-time hired individuals (including owners, employees, independent contractors): / Nombres de todos los empleados de tiempo completo (incluyendo dueños, empleados, contratistas independientes):

Legal Services Requested / Servicios Legales Solicitados

Have you already consulted another attorney or legal organization for legal services? / ¿Usted ha consultado con otro abogado o organización legal para asistencia legal? *
Are you aware of any legal deadlines (e.g. filing deadlines, hearings, etc.)? / ¿Está consciente de alguna fecha límite legal (ej. plazos de presentación, audiencias, etc.)? *
Respond “Yes” if the cause of your legal problem was the result of COVID-19 (i.e. pandemic led to loss of job, pandemic led to nonpayment of rent, pandemic led to disagreement over visitation court order, etc.). /
Responda “Sí” si la causa de su problema legal fue consecuencia de Covid-19 (Ej: la pandemia ocasionó la pérdida de empleo, la pandemia ocasionó la falta de pago de alquiler, la pandemia ocasionó desacuerdos sobre los derechos de visitas establecidos por una orden judicial, etc).

IMPORTANT: FIELDS MARKED WITH A * ARE REQUIRED FIELDS. IF YOU DO NOT COMPLETE ALL OF THE REQUIRED FIELDS, THE FORM WILL NOT SUBMIT. THE FIELDS WITH ERRORS WILL BE HIGHLIGHTED IN RED. / IMPORTANTE: LOS CAMPOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS. SI USTED NO COMPLETA TODOS LOS CAMPOS OBLIGATORIOS, EL FORMULARIO NO SERA ENVIADO. LOS CAMPOS MARCADOS CON ERRORES SERAN RESALTADOS EN ROJO.

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