Vision for Justice Collaborative Screening Form /
Formulario de Solicitud para Visión de Justicia Colaborativa

Family Law VJC Screening form

Your information / Su información

Suffix (Sr., Jr., III)
(xxx) xxx-xxxx
mm/dd/yyyy
xxx-xx-_ _ _ _
(Specify number of months or years / Especifique el número de meses o años)
(Specify number of years or months / Especifique el número de meses o años)

Vision for Justice Collaborative Eligibility

Were you born in the United States? /¿Naciste en los Estados Unidos? *
Is the legal issue that you need help with connected to a crime that was committed against you (for example: domestic violence (including emotional and financial abuse), sexual assault, fraud, child abuse/neglect, stalking/harassment, kidnapping, robbery, or identity theft)?
¿El problema legal con el que necesita ayuda está relacionado con un delito que se cometió en su contra (por ejemplo: violencia doméstica (incluido abuso emocional y financiero), agresión sexual, fraude, abuso / negligencia infantil, acecho / acoso, secuestro, robo, o robo de identidad)?*

Information about the other party(or parties) / Información de la otra parte (o partes)

First Middle Last (Jr., Sr., III) / Primer nombre, segundo, apellido (Jr., Sr., IIII)
mm/dd/yyyy
xxx-xx-_ _ _ _

Please provide the total amount YOU personally receive per month from all of the following sources (before taxes and deductions) / Por favor, proporcione la cantidad total que usted personalmente recibe por mes de todas de las siguientes fuentes (antes de impuestos y deducciones):

total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
total amount YOU personally receive per month / la cantidad total que usted personalmente recibe por mes
specify the income source and gross amount per month / describa la fuente de ingreso y la cantidad en bruto al mes
Please briefly explain / Por favor explique brevemente

Income Information / Información de Ingresos

(Age 18 and over / Mayores de 18 años)
(total amount of support that you pay each month / Cantidad total de ayuda que usted paga cada mes)

Information about adults that you live with / Información de los adultos que viven con usted

(Anyone 18 years old or over / Cualquier persona mayor de 18 años)
Individual's Name
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)
Individual's Name
(Total BEFORE taxes and deductions)

Information about your legal issue / Información de su problema legal

please briefly describe / por favor describa brevemente
(If known / Si usted lo sabe)
(Divorce, Paternity, Domestic Violence, Support / Divorcio, paternidad, violencia doméstica, manutención)
(Courtroom # / # sala de la corte)
Respond “Yes” if the cause of your legal problem was the result of COVID-19 (i.e. pandemic led to loss of job, pandemic led to nonpayment of rent, pandemic led to disagreement over visitation court order, etc.). /
Responda “Sí” si la causa de su problema legal fue consecuencia de Covid-19 (Ej: la pandemia ocasionó la pérdida de empleo, la pandemia ocasionó la falta de pago de alquiler, la pandemia ocasionó desacuerdos sobre los derechos de visitas establecidos por una orden judicial, etc).

IMPORTANT: FIELDS MARKED WITH A * ARE REQUIRED FIELDS. IF YOU DO NOT COMPLETE ALL OF THE REQUIRED FIELDS, THE FORM WILL NOT SUBMIT. THE FIELDS WITH ERRORS WILL BE HIGHLIGHTED IN RED. / IMPORTANTE: LOS CAMPOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS. SI USTED NO COMPLETA TODOS LOS CAMPOS OBLIGATORIOS, EL FORMULARIO NO SERA ENVIADO. LOS CAMPOS MARCADOS CON ERRORES SERAN RESALTADOS EN ROJO.

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