Guardianship Intake Form

Guardianship Intake Form

Please fill out this form completely. Please do NOT leave any question blank. If you need help with a question or assistance with completing this form, please tell us. If SDVLP is unable to assist you, we will provide you with a referral.

Por favor complete esta forma completamente. Por favor no deje espacios en blanco. Si necesita ayuda con una pregunta o asistencia en completar esta forma, por favor avísenos. Si SDVLP no puede ayudarle, le proporcionaremos una referencia.

(619) 235-5656, ext. 111 | fhernandez@sdvlp.org

APPLICANT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Is it safe to leave a voicemail at these numbers? / ¿Es seguro dejar un mensaje en estos números?
Ethnicity / Raza *
Primary Language /
Idioma Principal *
Do you need an interpreter? /
¿Necesita un intérprete?
Are you a veteran? / ¿Es usted un veterano? *
Who referred you to us? / ¿Quién lo refirió a nosotros?

APPLICANT FINANCIAL ELIGIBILITY / ELIGIBILIDAD FINANCIERA DEL SOLICITANTE

Please provide the total amount YOU personally receive per month from all of the following sources (before taxes and deductions) / Por favor, proporcione la cantidad total que USTED personalmente recibe mensualmente de todas las siguientes fuentes (antes de impuestos y deducciones)

Do you personally receive any of the following public benefits? /
¿Recibe usted personalmente alguno de los siguientes beneficios públicos? *
Medi-Cal / seguro médico “Medi-Cal”
Regional Center Services Recipient / Beneficiario de servicios de Centro Regional
Do you personally receive monthly income from any of the following sources? /
¿Recibe usted personalmente ingresos mensuales de alguna de las siguientes fuentes? *

LIST YOUR HOUSEHOLD MEMBERS/ ENUMERE LOS MIEMBROS DE SU HOGAR

Do you believe your income will change significantly in the near future? /
¿Cree que sus ingresos cambiarán significativamente en el futuro cercano?
Does your income fluctuate significantly month to month? /
¿Su ingreso fluctúa significativamente mes a mes?
Are you currently paying child support? / ¿Actualmente paga Ud manutención infantil? *
Are you currently paying spousal support? / ¿Actualmente paga Ud manutención conyugal? *
Housing Situation / Situación de Vivienda *

MINOR’S INFORMATION / INFORMACIÓN DEL/LOS MENOR(ES)

U.S. Citizen? /
¿Ciudadano Americano? *
Proposed Co-Guardian / Solicitante secundario *

Please complete this section if more than one person is applying for guardianship. /
Por favor complete esta sección si más de una persona está aplicando para la tutela.

GENERAL INFORMATION / INFORMACIÓN GENERAL

Do you know of any case in Juvenile Court concerning the minor(s) /
¿Sabe usted si existe algún caso en la Corte Juvenil referente al menor(es)? *
Do you know of any case filed in Family Court about this (these) minor(s)? /
¿Sabe usted si existe algún caso en la Corte Familiar sobre este(os) menor(es)? *
Do you know of any restraining orders involving this (these) minor(s)? /
¿Sabe usted si hay alguna orden de restricción que involucre a este (os) menor (es)? *
Has Guardianship paperwork already been filed for this (these) minor(s)? /
¿Se ha archivado el papeleo de tutela en la corte para este(os) menor(es)?

INFORMATION ABOUT MINOR’S RELATIVES / INFORMACIÓN DE LOS FAMILIARES DEL/LOS MENOR(ES)

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?
Respond “Yes” if the cause of your legal problem was the result of COVID-19 (i.e. pandemic led to loss of job, pandemic led to nonpayment of rent, pandemic led to disagreement over visitation court order, etc.). /
Responda “Sí” si la causa de su problema legal fue consecuencia de Covid-19 (Ej: la pandemia ocasionó la pérdida de empleo, la pandemia ocasionó la falta de pago de alquiler, la pandemia ocasionó desacuerdos sobre los derechos de visitas establecidos por una orden judicial, etc).

NOTICE, ATTESTATION & AGREEMENT / NOTIFICACIÓN, TESTIMONIO Y ACUERDO

I ATTEST THAT ALL OF THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT. I UNDERSTAND AND AGREE: /
DOY FE QUE TODA LA INFORMACIÓN CITADA ANTERIORMENTE ES VERDADERA Y CORRECTA. ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO:

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I understand SDVLP has a complaint procedure available. If I have a complaint that cannot be resolved by the program staff attorney, I can submit a written complaint to SDVLP. I understand that once the written complaint is submitted, I will be contacted by a supervising attorney within three business days of submitting the complaint.

Entiendo que SDVLP tiene disponible un trámite de presentación de quejas. Si tengo una queja que no puede ser resuelta por la abogada del programa, puedo presentarla por escrito a SDVLP. Entiendo que una vez que la queja sea presentada por escrito, una abogada supervisora me contactará dentro de los tres días hábiles siguientes a la presentación de la queja.