Guardianship Intake Form

Please fill out this form completely. Please do NOT leave any question blank. If you need help with a question or assistance with completing this form, please tell us. If SDVLP is unable to assist you, we will provide you with a referral.

Por favor complete esta forma completamente. Por favor no deje espacios en blanco. Si necesita ayuda con una pregunta o asistencia en completar esta forma, por favor avísenos. Si SDVLP no puede ayudarle, le proporcionaremos una referencia.

(619) 235-5656, ext. 111 | [email protected]

Your relationship to the minor / Parentesco con el menor*

Please briefly explain why you are seeking legal assistance. /
Por favor, explique brevementepor qué está buscando asistencia legal.*

APPLICANT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

First Name /
Primer Nombre*

Middle Name /
Segundo Nombre

Last Name(s) /
Apellido(s)*

Maiden or Other Name(s) Used / Apellido de Soltera u otros nombres utilizados

Gender /
Género*

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento *

Last 4 digits of Social Security Number/
Últimos cuatro números de seguro social

Email Address /
Correo electrónico

Street Address /
Dirección*

Apt. (if any) /
Apto. (Si aplica)

City /
Ciudad*

Zip Code /
Codigo Postal*

Telephone – Home / Teléfono – Casa

Cell / Celular

Work / Trabajo

Is it safe to leave a voicemail at these numbers? / ¿Es seguro dejar un mensaje en estos números?

Yes / Sí

No / No

Ethnicity / Raza*

Primary Language /
Idioma Principal*

English / Inglés

Spanish / Español

Other / OtroOther / Otro

Do you need an interpreter? /
¿Necesita un intérprete?

Yes / Sí

No / No

Are you a veteran? / ¿Es usted un veterano? *

Yes / Sí

No / No

Who referred you to us? / ¿Quién lo refirió a nosotros?

Self-referral / Sí mismo

Law Enforcement / Oficiales de Ley

Former Client / Cliente Anterior

Juvenile Court / Tribunal de Menores

SD Regional Center / Centro Regional de San Diego

Family Court / Tribunal de Familia

Probate Court / Tribunal Testimentario

Child Protective Services (CPS) / Servicios de Bienestar para Menores (CWS) / Servicios de Protección de Menores (CPS)

Social Worker – Name:

Attorney – Name: / Abogado — Nombre:

APPLICANT FINANCIAL ELIGIBILITY / ELIGIBILIDAD FINANCIERA DEL SOLICITANTE

How many adults live in your home (including yourself)? /
¿Cuántos adultos viven en su hogar (incluyendo a usted)?*

How many children live in your home? / ¿Cuántos menores viven en su hogar? *

Please provide the total amount YOU personally receive per month from all of the following sources (before taxes and deductions) / Por favor, proporcione la cantidad total que USTED personalmente recibe mensualmente de todas las siguientes fuentes (antes de impuestos y deducciones)

Do you personally receive any of the following public benefits? /
¿Recibe usted personalmente alguno de los siguientes beneficios públicos?*

Yes / Sí

No / No

CalWORKS

Food Stamps / SNAP / Estampillas de Alimento (SNAP)

Medi-Cal / seguro médico “Medi-Cal”

Yes / Sí

No / No

Regional Center Services Recipient / Beneficiario de servicios de Centro Regional

Yes / Sí

No / No

Supp. Security Income (SSI) / Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI)

Tribal Assistance for Needy Families (TANF)
Ayuda Provisional para Familias Necesitadas Tribal (TANF)

General Relief (GR) / Ayuda General (GR)

Cash Assistance Program for Immigrants (CAPI) / Programa de Asistencia en Efectivo para Inmigrantes (CAPI)

In-Home Supportive Services / Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS)

Other / Otro

Do you personally receive monthly income from any of the following sources? /
¿Recibe usted personalmente ingresos mensuales de alguna de las siguientes fuentes?*

Yes / Sí

No / No

Employment (please use before taxes income) / Empleo (ingreso bruto antes de deducir impuestos)

Unemployment / Desempleo

Self-employed (please deduct business expenses) / Trabajador por cuenta propia (deducir gastos del negocio)

Worker’s Compensation / Compensación al Trabajador

Military Basic Allowance for Subsistence (BAS) / Asignación Básica Militar para la Subsistencia

Military Basic Allowance for Housing(BAH) / Asignación Básica Militar para Vivienda

Child Support / Manutención de Hijos

Social Sec. Disability Ins. (SSDI) / Seguro Social por Incapacidad (SSDI)

Adoption Assistance / Subsidio de Adopción

CA Disability Insurance (SDI) / Seguro Estatal de Incapacidad (SDI)

Alimony/Spousal Support / Pensión Alimenticia

IHSS (In-Home Supportive Services) / Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS)

Trust/interest/dividends / Fideicomiso / intereso / dividendos

Rental Income / Ingresos del Alquiler

Social Security / Seguro Social

Pension / Pensión

VA / Asuntos de los Veteranos (VA)

Other (specify amount and source) / Otro (indicar cantidad y fuente)

LIST YOUR HOUSEHOLD MEMBERS/ ENUMERE LOS MIEMBROS DE SU HOGAR

Member Name/
Nombre

Age/
Edad

Relationship to you/
Parentesco con Ud.

Monthly Gross Income/
Ing. mensual (bruto)

Add Remove

Do you believe your income will change significantly in the near future? /
¿Cree que sus ingresos cambiarán significativamente en el futuro cercano?

Yes / Sí

No / No

Does your income fluctuate significantly month to month? /
¿Su ingreso fluctúa significativamente mes a mes?

Yes / Sí

No / No

Are you currently paying child support? / ¿Actualmente paga Ud manutención infantil? *

Yes / Sí

No / No

Are you currently paying spousal support? / ¿Actualmente paga Ud manutención conyugal?*

Yes / Sí

No / No

Housing Situation / Situación de Vivienda*

Rent / Renta

Own / Propietario

Other / Otro

Specify monthly rent / Especificar renta mensual*

Specify monthly mortgage / Especificar hipoteca mensual*

Other / Otro – Please describe / Por favor describa*

Year/Make/Model of Your Vehicle – Año/Marca/Modelo del Vehículo

PLEASE LIST ALL ASSETS OWNED IN WHOLE OR IN PART BY YOU. /
ENUMERE TODOS LOS BIENES QUE POSEE USTED EN SU TOTALIDAD O EN PARTE.

ENTER ZERO OR AN AMOUNT ON EVERY LINE. / INGRESE CERO O UNA CANTIDAD EN CADA LÍNEA.

Savings Account, Checking Account, Cash / Cuenta de Ahorros, Cuenta de Cheque, Efectivo

Stocks, Bonds, Retirement, IRAs / Acciones, Bonos, Jubilación, IRA

Equity in Real Estate (excluding the home you reside in) /
Equidad en Bienes Raíces (excluyendo la casa en la que reside)

Vehicles (excluding the primary vehicle you drive) /
Vehículos (excluyendo el vehículo principal que conduce)

Other Assets / Otros Bienes

PLEASE LIST ALL ASSETS OWNED IN WHOLE OR IN PART BY YOUR SPOUSE OR REGISTERED DOMESTIC PARTNER, IF APPLICABLE. / ENUMERE TODOS LOS BIENES QUE POSEE SU ESPOSO O SOCIO DOMESTICO REGISTRADO EN SU TOTALIDAD O EN PARTE, SI CORRESPONDE.

ENTER ZERO OR AN AMOUNT ON EVERY LINE. / INGRESE CERO O UNA CANTIDAD EN CADA LÍNEA.

Spouse/Domestic Partner Savings Account, Checking Account, Cash /
Cuenta de Ahorros, Cuenta de Cheque, Efectivo

Spouse/Domestic Partner Stocks, Bonds, Retirement, IRAs / Acciones, Bonos, Jubilación, IRA

Spouse/Domestic Partner Equity in Real Estate (excluding the home you reside in) /
Equidad en Bienes Raíces (excluyendo la casa en la que reside)

Spouse/Domestic Partner Vehicles (excluding the primary vehicle you drive) /
Vehículos (excluyendo el vehículo principal que conduce)

Spouse/Domestic Partner Other Assets / Otros Bienes

MINOR’S INFORMATION / INFORMACIÓN DEL/LOS MENOR(ES)

Minor's Name(s) /
Nombre(s)*

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento*

Gender /
Género*

U.S. Citizen? /
¿Ciudadano Americano?*

Yes / Sí

No / No

Add Remove

Who does(do) the minor(s) live with? /
¿Con quién vive(n) el(los) menor(es)?*

For how long?/
¿Por cuánto tiempo?

What is their relationship to the minor(s)? / ¿Cuál es el parentesco que tiene con el(los) menor(es)?

Other than the parents, does someone else have legal custody of the minor(s)? /
¿Aparte de los padres, alguna otra persona tiene custodia legal del(los) menor(es)?

If more than one minor, do the minors share the same parents? /
Si hay más de un menor, ¿ellos comparten los mismos padres?

Proposed Co-Guardian / Solicitante secundario*

Yes / Sí

No / No

Please complete this section if more than one person is applying for guardianship. /
Por favor complete esta sección si más de una persona está aplicando para la tutela.

First Name /
Primer Nombre*

Middle Name /
Segundo Nombre

Last Name(s) /
Apellido(s)*

Maiden or Other Name(s) Used / Apellido de Soltera u otros nombres utilizados

Gender /
Género

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

Last 4 digits of Social Security Number/
Últimos cuatro números de seguro social

Email Address /
Correo electrónico

Street Address /
Dirección*

Apt. (if any) /
Apto. (Si aplica)

City /
Ciudad*

Zip Code /
Codigo Postal*

Telephone – Home / Teléfono – Casa

Cell / Celular

What is the relationship of the co-applicant to the minor? /
¿Cuál es el parentesco del solicitante secundario con el menor?

GENERAL INFORMATION / INFORMACIÓN GENERAL

Do you know of any case in Juvenile Court concerning the minor(s) /
¿Sabe usted si existe algún caso en la Corte Juvenil referente al menor(es)? *

Yes / Sí

No / No

Do you know of any case filed in Family Court about this (these) minor(s)? /
¿Sabe usted si existe algún caso en la Corte Familiar sobre este(os) menor(es)?*

Yes / Sí

No / No

Do you know of any restraining orders involving this (these) minor(s)? /
¿Sabe usted si hay alguna orden de restricción que involucre a este (os) menor (es)?*

Yes / Sí

No / No

Has Guardianship paperwork already been filed for this (these) minor(s)? /
¿Se ha archivado el papeleo de tutela en la corte para este(os) menor(es)?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

If yes, what is the Probate Case number? / ¿En caso afirmativo, cuál es el número de Caso?

INFORMATION ABOUT MINOR’S RELATIVES / INFORMACIÓN DE LOS FAMILIARES DEL/LOS MENOR(ES)

FATHER / PAPÁ

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

MOTHER / MAMÁ

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

FATHER'S FATHER / PAPÁ DEL PAPÁ

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

FATHER'S MOTHER / MAMÁ DEL PAPÁ

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

MOTHER'S FATHER / PAPÁ DE LA MAMÁ

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

MOTHER'S MOTHER / MAMÁ DE LA MAMÁ

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

MINOR'S SIBLING / HERMANO(A) DEL MENOR

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

MINOR'S SIBLING / HERMANO(A) DEL MENOR

First Name / Primer Nombre

Middle / Segundo

Last / Apellido(s)

Address / Domicilio

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Zona Postal

Consents to Guardianship? /
¿Da el consentimiento a la Tutela?

Yes / Sí

No / No

I don't know / No sé

SSN Last 4 /
# Últimos cuatro nos. de seguro social

Date of Birth /
Fecha de Nacimiento

Respond “Yes” if the cause of your legal problem was the result of COVID-19 (i.e. pandemic led to loss of job, pandemic led to nonpayment of rent, pandemic led to disagreement over visitation court order, etc.). /
Responda “Sí” si la causa de su problema legal fue consecuencia de Covid-19 (Ej: la pandemia ocasionó la pérdida de empleo, la pandemia ocasionó la falta de pago de alquiler, la pandemia ocasionó desacuerdos sobre los derechos de visitas establecidos por una orden judicial, etc).

Yes / Sí

No / No

NOTICE, ATTESTATION & AGREEMENT / NOTIFICACIÓN, TESTIMONIO Y ACUERDO

I ATTEST THAT ALL OF THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT. I UNDERSTAND AND AGREE: /
DOY FE QUE TODA LA INFORMACIÓN CITADA ANTERIORMENTE ES VERDADERA Y CORRECTA. ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO:

SDVLP, its volunteers and staff will maintain, in confidence and in accordance with standards of professional responsibility, all confidential information furnished by me. My name and the fact that I received services from SDVLP may not be confidential information. Consultations between an attorney (including the assistants) and a client are generally considered to be privileged, which means that the attorney may not divulge information to third parties without the permission of the client. This is referred to as “attorney-client privilege”. However, the privilege may be destroyed if a partner, relative, or friend is present during the consultation. I may have anyone I wish present during my consultation, and I have been advised that by doing so, I may be jeopardizing the attorney-client privilege.

El Programa de Abogados Voluntarios de San Diego, sus voluntarios y empleados mantendrán, en confianza y en acuerdo con el criterio de la responsabilidad profesional, toda la información confidencial presentada de mi parte. Mi nombre y el hecho que recibí servicios de SDVLP no es información confidencial. Las Consultas entre un abogado (incluyendo a sus asistentes) y un cliente son generalmente privilegiadas, esto significa que el abogado no deberá divulgar información a terceras personas sin la autorización del cliente. Esto es conocido como “privilegio entre abogado-cliente”. Sin embargo, el privilegio puede ser destruido si un compañero, pariente o amigo está presente durante la consulta. Usted puede tener a cualquier persona que usted desee presente durante su consulta, pero debe entender que, al hacerlo, está poniendo en riesgo el privilegio entre abogado-cliente.

SDVLP cannot help me if it has already helped the other party. If SDVLP discovers that it has a conflict of interest with me and another party, SDVLP will not be able to continue to assist either me or the opposing party.

SDVLP no pueden ayudarme si ya han ayudado a la parte opuesta. Si SDVLP descubre que hay un conflicto de interés conmigo y la otro parte, SDVLP no podrá continuar asistiéndome y tampoco a la parte opuesta.

I understand that SDVLP may provide me with advice, referrals, or direct representation assistance as appropriate.

Yo entiendo que SDVLP puede proveerme asesoría legal, referencias, o asistencia de representación directa como sea apropiada.

The purpose of a consultation with SDVLP staff or other SDVLP agents is to provide limited legal advice and does not create an ongoing attorney-client relationship between me and any of the SDVLP staff or agents. An ongoing attorney-client relationship for completion of additional legal work can only be made by a separate written and express agreement of representation signed by me and an attorney acting as an agent of SDVLP.

El objetivo de una consulta con el personal de SDVLP u otros agentes de SDVLP es recibir asesoría legal limitada y no crea una relación continua de abogado-cliente conmigo y cualquier miembro de nuestro personal o sus representantes. Una relación de abogado-cliente con el propósito de concluir trabajo legal adicional solo se lleva acabo con un acuerdo expreso separado de representación. Este acuerdo será por escrito y firmado por mi y un abogado representante de SDVLP.

SDVLP makes no guarantee as to the outcome of any case. Each case is reviewed and evaluated on a case-by-case basis and results will vary depending on the circumstances and facts surrounding each case.

SDVLP no hace ninguna garantía hacia el resultado de ningún caso. Cada caso es revisado y evaluado independientemente del otro y los resultados varían dependiendo de las circunstancias y los hechos de cada caso.

I UNDERSTAND / YO ENTIENDO

I understand SDVLP has a complaint procedure available. If I have a complaint that cannot be resolved by the program staff attorney, I can submit a written complaint to SDVLP. I understand that once the written complaint is submitted, I will be contacted by a supervising attorney within three business days of submitting the complaint.

Entiendo que SDVLP tiene disponible un trámite de presentación de quejas. Si tengo una queja que no puede ser resuelta por la abogada del programa, puedo presentarla por escrito a SDVLP. Entiendo que una vez que la queja sea presentada por escrito, una abogada supervisora me contactará dentro de los tres días hábiles siguientes a la presentación de la queja.

Name / Nombre*

If you are human, leave this field blank.

APPLICANT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

APPLICANT FINANCIAL ELIGIBILITY / ELIGIBILIDAD FINANCIERA DEL SOLICITANTE

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LIST YOUR HOUSEHOLD MEMBERS/ ENUMERE LOS MIEMBROS DE SU HOGAR

MINOR’S INFORMATION / INFORMACIÓN DEL/LOS MENOR(ES)

Please complete this section if more than one person is applying for guardianship. /Por favor complete esta sección si más de una persona está aplicando para la tutela.

GENERAL INFORMATION / INFORMACIÓN GENERAL

INFORMATION ABOUT MINOR’S RELATIVES / INFORMACIÓN DE LOS FAMILIARES DEL/LOS MENOR(ES)

NOTICE, ATTESTATION & AGREEMENT / NOTIFICACIÓN, TESTIMONIO Y ACUERDOI ATTEST THAT ALL OF THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT. I UNDERSTAND AND AGREE: /DOY FE QUE TODA LA INFORMACIÓN CITADA ANTERIORMENTE ES VERDADERA Y CORRECTA. ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO:

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Por favor complete esta sección si más de una persona está aplicando para la tutela.

NOTICE, ATTESTATION & AGREEMENT / NOTIFICACIÓN, TESTIMONIO Y ACUERDO

I ATTEST THAT ALL OF THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT. I UNDERSTAND AND AGREE: /
DOY FE QUE TODA LA INFORMACIÓN CITADA ANTERIORMENTE ES VERDADERA Y CORRECTA. ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO: