HIV/AIDS Legal Services Screening Form 
Formulario de solicitud para servicios legales de VIH/SIDA

NOTICE:
This Program provides legal assistance to low-income San Diego County residents living with HIV/AIDS. Regardless of whether you become a client of the San Diego Volunteer Lawyer Program (SDVLP), the information you provide on this form is kept strictly confidential.Este programa brinda asistencia legal a residentes de bajos ingresos del Condado de San Diego que viven con VIH/SIDA. Independientemente de si se convierte en un cliente del Programa de Abogados Voluntarios de San Diego (SDVLP), la información que usted proporciona en este formulario será mantenida confidencial.

This program is supported by the Health Resources and Services Administration (HRSA) of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) under H89HA00001, HIV Emergency Relief Project Grants for a contracted amount with the County of San Diego. This information or content and conclusions are those of the author and should not be construed as the official position or policy of, nor should any endorsements be inferred by HRSA, HHS, the U.S. Government or the County of San Diego.

Este programa está soportado por Recursos de Salud y Servicios Administrativos (HRSA) del Departamento de EE.UU. de Salud y Servicios Humanos (HHS) bajo H89HA00001, Subvenciones para Proyectos de Alivio de Emergencia del VIH para una cantidad contratada con el Condado de San Diego. Esta información o contenido y las conclusiones son las del autor y no deben interpretarse como la posición oficial o la política, ni debe inferirse cualquier endoso por HRSA, el HHS, el Gobierno EE.UU. o el Condado de San Diego.

HIV/AIDS Conflict Check

IMPORTANT: Fields marked with a * are required fields. If you do not complete all of the required fields, the form will not submit. The fields with errors will be highlighted in red.

IMPORTANTE: Los campos marcados con * son obligatorios. Si usted no completa todos los campos obligatorios, el formulario no sera enviado. Los campos marcados con errores seran resaltados en rojo.

Have you been diagnosed with HIV/AIDS? / ¿Ha sido diagnosticado con VIH/SIDA?*

This Project is funded to assist people living with HIV/AIDS. If you do not have HIV/AIDS but need legal assistance, please call SDVLP's main desk at (619) 235-5656, Ext. 100, for further assistance.

Este proyecto está financiado para ayudar a las personas que viven con el VIH/SIDA. Si no tiene VIH/SIDA pero necesita asistencia legal, llame a la oficina principal de SDVLP al (619) 235-5656, ext. 100, para asistencia adicional.

Can we leave a detailed voice message? / ¿Le podemos dejar un mensaje con detalles?*
Language Preference / Idioma preferido

Are you here today because of a dispute with a person, organization, or company (but not including government agencies), such as a landlord, employer, or former spouse/partner? If so, that party is called the “opposing party”.
We also need to know that party’s name and as much information about that party as you have. /
¿Está usted aquí por motivos de alguna persona, organización, o negocio que le este demandando o amenazado con demandarle? ¿Está usted pensando en demandar a alguna persona, organización o negocio? De ser así, el demandado sería llamado “la parte contraria / opuesta”. También necesitamos saber toda la información necesaria que pueda proveer acerca de la parte contraria/opuesta.

Is there an opposing party? / ¿Hay una parte contraria/opuesta?*

Specify the gross amount (before taxes) of ALL income YOU receive per month, even if $0 / Especifique su ingreso total (antes de impuestos) TODO el ingreso que usted recibe por mes,
aun si $0


Do you own a home or land? /
¿Usted es dueño(a) de una casa o terrano?*

Do you and/or your spouse own more than one vehicle? /
¿Usted o su esposo/a son dueños de mas de un vehículo?*

Please list any amounts held in stocks, bonds, or bank accounts (including retirement accounts). / Por favor anote las cantidades mantenidas en acciones, bonos, o cuentas bancarias (incluyendo cuentas de jubilación)

I live alone / Vivo solo*

Other than yourself, list all persons living at your residence /
Aparte de usted, nombre a todas las personas que viven en su casa

Check the areas in which you believe you need assistance /
Marque las áreas que usted cree que necesite asistencia*

Respond “Yes” if the cause of your legal problem was the result of COVID-19 (i.e. pandemic led to loss of job, pandemic led to nonpayment of rent, pandemic led to disagreement over visitation court order, etc). /
Responda “Sí” si la causa de su problema legal fue consecuencia de Covid-19 (Ej: la pandemia ocasionó la pérdida de empleo, la pandemia ocasionó la falta de pago de alquiler, la pandemia ocasionó desacuerdos sobre los derechos de visitas establecidos por una orden judicial, etc). *

I understand that submitting this form does not mean that SDVLP is my attorney and does not establish an attorney-client relationship. /
Entiendo que la sumisión de esta forma no significa que SDVLP es mi abogado y no establece una relacion de abogado-cliente. *

I certify that the information I have provided on this form is true, correct, and complete to the best of my knowledge and belief. / Yo certifico que la información proveída es cierta, correcta y ha sido completada a lo mejor de mi conocimiento y creencia.