Small Business Legal Clinic Application - San Diego Volunteer Lawyer Program

Your information / Su información

Your Full Name/Su Nombre Completo:*

Maiden Name or Other Names Used/Apellido de Soltera u otros nombres utilizados:

How did you hear about this clinic?/¿Cómo se enteró de esta clínica?

Date of Birth/Fecha de Nacimiento: *

mm/dd/yyyy

Last 4 digits of your Social Security Number/Últimos 4 números de seguro social:

xxx-xx-_ _ _ _

Home Address/Domicilio: *

Home Address/Domicilio:

Address / Domicilio

Apartment number / Numero de apartamento

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Codigo Postal

How many adults (including you) and children (age 17 and under) live in your home? / ¿Cuántos adultos (incluyéndo usted) y niños (menores de 17 años) viven en su hogar? *

Phone Number / Teléfono*

(xxx) xxx-xxxx

Is it safe to leave a message at this number?/ ¿Es seguro dejar un mensaje en este número?*

Yes / Si

No / No

Email Address / Correo electrónico*

Race/Ethnicity / Raza Etnicidad:*

African/Caribbean American / Africano/Caribeño Americano

Asian/Pacific Islander / Asiatico/Isleño del Pacifico

Latino/Hispanic / Latino/Hispano

Caucasian / Caucasico

Native American / Indio Americano

OtherOther

Gender / Genero:*

Male / Masculino

Female / Femenino

Non-binary / No-binario

Check if this applies to you/ Indique si esto le aplica:

Transgender / Transición de Genero

Are you a veteran?

Yes

No

Are you active duty military?

Yes

No

Are you disabled?

Yes

No

Please provide the total amount of income you personally receive per month from any source, before taxes / Por favor, proporcione la cantidad total de ingresos que usted recibe personalmente por mes de cualquier fuente, antes de impuestos:

Your Business Information/Información de Negocio

Do you / Usted:*

I have an existing business / Tengo un negocio en existencia

I want to start a business / Quiero empezar un nuevo negocio

Business Name / Nombre del Negocio

Business Address / Dirección del Negocio

Street / Calle

Apartment/Unit / Apartamento/Unidad

City

State/Province

Zip/Postal

Telephone Number/Teléfono del Negocio:

Business Email/ Correo Electrónico:

Do you have any co-owners or partners in your business?/ ¿Aparte de usted, alguien más es dueño de su negocio? *

Yes / Sí

No / No

Is your business financed in part or in full by a source other than yourself?/ ¿Su negocio está financiado en parte o totalmente por alguna otra fuente aparte de usted?*

Yes / Sí

No / No

Please briefly describe your business and the services you offer/ Describa su negocio y los servicios que usted ofrece: *

What are your questions for the attorneys?/¿Cuáles son sus preguntas para los abogados?*

IMPORTANT ADVISEMENT – PLEASE READ/CONSEJO IMPORTANTE – DEBES LEER I have reviewed the information entered above and confirm that it is true and correct to the best of my knowledge. I understand that the purpose of a consultation with SDVLP staff or other SDVLP agents (including volunteer attorneys) is to provide limited legal advice, and does not create an ongoing attorney-client relationship between me and any of the SDVLP staff or agents. I also understand that an ongoing attorney-client relationship for completion of additional legal work beyond today’s clinic can only be made by a separate written and express agreement of representation signed by me and an attorney acting as an agent of SDVLP. He revisado la información introducida arriba y confirmo que es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que el propósito de una consulta con el personal u otros representantes de SDVLP es proporcionar asesoramiento legal limitado, y no crea una relación permanente de abogado-cliente entre mi y cualquiera de los empleados o agentes del SDVLP. También entiendo que una relación continua de abogado-cliente para completar el trabajo legal adicional más allá de la clínica de hoy, sólo puede hacerse mediante un acuerdo separado, escrito y expreso de representación firmado por mí y un abogado que actúe como agente de SDVLP.

*

I understand and agree. / Entiendo y estoy de acuerdo.

Date of Birth/Fecha de Nacimiento: *

mm/dd/yyyy

Client Signature/Firma del Cliente